患儿，女性， 4 岁，消化不良性腹泻。医生处方“葡萄糖粉 509 ，分次温开水冲服”。患儿家长从药店买药回家强行给孩子灌药。灌服 3 次后家长发现葡萄糖水有苦涩味，遂拿去药店检查，结果是误将医用硼酸粉当葡萄糖卖给了病人。第二天早晨，孩子病情突然恶化，出现剧烈呕吐、腹泻，经过积极抢救脱离危险。
   案例分析
1 ．医用硼酸属于消毒防腐剂，其消毒防腐作用弱，刺激性小，常用于眼睛、口腔、膀胧、子宫等部位的冲洗，也可用于皮肤疾病患处湿敷。

2 ．常用 3 ％溶液或 5 ％一 10 ％软膏外涂。其 3 ％酒精溶液用于慢性中耳炎和外耳道感染冲洗治疗。破损的皮肤或大面积外敷硼酸粉或高浓度溶液时，能产生吸收中毒，表现为脱屑性红斑、恶心呕吐、腹泻，严重时出现循环抑制、休克而死亡。婴幼儿最易发生中毒，所以，小儿使用硼酸制剂的浓度不应该大于 5 ％。即使低浓度溶液，使用时也要谨慎，防止发生中毒事件。
3 ．药店对药品的管理应规范化，以内服、外用、注射、剧毒等分类放置，用不同颜色标签区分，如外用为“红色”、内服为“绿色”、注射为“蓝色”、剧毒为“黑色”。药物名称清晰，易于辨认。分发药物时认真核对，确认无误后方可发放。
4 ．药物是防治疾病的物质基础，但如果不合理地使用药物，就不但不能解除病人痛苦，达不到防治疾病的目的，反而会给病人带来危害。

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